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Tratamento Compulsório da Tuberculose.

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“A internação compulsória para pessoas com tuberculose (TB), legalmente capazes, que recusam tratamento depois de esgotadas as tentativas de conduta ambulatorial deverá ser pedida à autoridade sanitária e ao Ministério Público, a quem compete adotar medidas sociais e judiciais de proteção da soci

Author / translator Priscila Santos Nascimento

“A internação compulsória para pessoas com tuberculose (TB), legalmente capazes, que recusam tratamento depois de esgotadas as tentativas de conduta ambulatorial deverá ser pedida à autoridade sanitária e ao Ministério Público, a quem compete adotar medidas sociais e judiciais de proteção da sociedade”, segundo BVMS. A TB é uma doença infectocontagiosa de altas taxas de incidências no Brasil. O Relatório Mundial da Tuberculose 2018, da Organização Mundial da Saúde (OMS), relata que aproximadamente 10 milhões de casos de tuberculose e uma morte a cada 21 segundos são registradas todos os anos no mundo. Em consequência disso, surgiu o Plano Emergencial para o Controle da Tuberculose (1996), em que o Ministério da Saúde recomenda a implantação do tratamento supervisionado, oficializado por intermédio do Programa Nacional de Controle a Tuberculose (PNCT), que vem promovendo várias ações para combater a doença, que persiste como um desafio. Vêm-se discutindo então, o tratamento compulsório aos pacientes recalcitrantes. “Outro aspecto a ser considerado é que indivíduos recalcitrantes não precisam apenas de internação compulsória, mas também de equipe multidisciplinar que possa ajudá-los a entender a importância da adesão ao tratamento adequado” (FORTES, 2016). Deve-se então valorizar o envolvimento de vários tratamentos complementares de saúde nos hospitais, como terapia ocupacional, assistência social, tratamento concomitante para alcoolismo e drogas de abuso, além de ser necessário o intercâmbio dos hospitais com a rede básica, de forma a monitorar a devolução desses pacientes para o tratamento ambulatorial, garantindo a continuidade dos trabalhos exercidos pela equipe multiprofissional dos hospitais.

Created 5 August 2021
Last edited 5 November 2021
Topics Education, Health, Science

Policy positions

Policy position 1

O paciente recalcitrante deve ser internado compulsoriamente e obrigado a se submeter ao tratamento, cabendo ao órgão de saúde decidir sobre sua internação, independentemente de sua vontade ou de seus familiares.

Policy position 2

Cabe às autoridades de saúde propor um conjunto de ações, por meio de uma abordagem interdisciplinar ao paciente recalcitrante, para que o mesmo compreenda a importância do tratamento e, se necessário, conduzi-lo à internação, porém com a anuência da família.

Policy position 3

Cabe às autoridades de saúde informar ao paciente e aos seus familiares sobre a doença e oferecer a opção pela internação, mas não coagi-lo ou obrigá-lo ao mesmo.

Policy position 4

O paciente recalcitrante deve ser orientado exclusivamente quanto à medicação para o tratamento da doença, ficando ao seu critério fazer uso ou não dos medicamentos.

Story cards

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Tinha 30 anos, quando descobri que estava com Tuberculose, fiquei com medo sim, no início, tive medo do que as pessoas iriam pensar, tive medo da doença por ser no pulmão, por ser cantor, do tratamento. Com o tempo, fui aprendendo sobre a doença, fiquei mais aliviado, e segui à risca o que o médico pediu para eu fazer, tomei os remédios direitinho. Nos dois primeiros meses comecei a sentir uma melhora, daí não segui tão à riscas as orientações pensando que já tinha melhorado, mas ao 4º mês, senti um mal estar e fui parar no hospital, quando me diagnosticaram com a TB em sua forma mais grave. Venci, mas após um rigoroso tratamento de quase 2 anos, e por glória de Deus, não desenvolvi a TB multirresistente, o que poderia agravar a minha situação.

João Miguel
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Tenho 51 anos, sou mãe solteira, tenho dois filhos, nasci e fui criada na comunidade da Rocinha, maior favela da cidade do Rio de Janeiro. Conheci a tuberculose quando minha mãe contraiu a doença, chegando a falecer por não cumprir o tratamento. Não sabemos se ela tomava o remédio certinho, e ela também não foi até o final do tratamento. Na época não tínhamos muito esclarecimento, poucos sabiam sobre a doença. A minha mãe dizia que se sentia melhor e que não tinha necessidade de continuar o tratamento, pois achava que estava curada. Sem falar que ela queria voltar ao trabalho, e com a medicação ela se sentia mal. A minha mãe ficou debilitada pelo uso de álcool e drogas, isso a fez contrair a tuberculose pela segunda vez, já que sua imunidade estava baixa. Contraindo a bactéria multirresistente, mesmo voltando ao tratamento, os medicamentos foram ineficientes. Diante disso, decidi me tornar uma agente comunitária de saúde, com intuito de salvar vidas, pois sofri muito com o falecimento da minha mãe e não gostaria que outras pessoas passassem pelas situações que vivi.

Lúcia - ACS
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Sou residente em uma comunidade rural do município de Almenara – MG, e fui diagnosticada com tuberculose. Assim que recebi o diagnóstico fiquei com muito medo, pois ouvi dizer que o tratamento é desgastante, principalmente devido aos efeitos colaterais dos medicamentos. No entanto, o médico me alertou que era essencial seguir o tratamento indicado, para garantir a minha cura. Assim, iniciei o tratamento medicamentoso, o qual gerou alguns efeitos colaterais, como a boca e a pele secas, náusea, diarreia e dor no estômago. O tratamento é longo, a fim de continuar sua rotina, interrompi o tratamento com medicamentos alopáticos e iniciei o tratamento com medicamentos fitoterápicos, como a Solanum capsicoides All. e Chenopodium ambrosioides L. o mesmo que minha avó tinha feito quando estava com tuberculose. Entretanto, por não administrar a medicação corretamente e dificuldade de adaptação a esse novo ciclo, desenvolvi outras doenças e a tuberculose progrediu para a forma mais grave.

Maria Clara

Eu sou moradora da favela, gosto de coisas bem coloridas e que chamam atenção, gosto de sair maquiada e vestida com a minha melhor roupa. Tive tuberculose, e ao longo do tratamento me senti muito indisposta, cansada, fraca, dores gástricas, e tive muito medo de morrer. Com isso, iniciei e fiz o tratamento até o final, hoje estou curada, mas sinto fortes dores no estômago. Tudo isso, eu acredito que deve estar vinculado às minhas condições de vida. Sabendo que as portas de minha casa estavam abertas quando voltasse, eu retornei a minha para me cuidar. Por um tempo, enquanto estive na rua, minha amiga morava comigo até que eu a “escorracei” pelo fato de não querer se tratar da TB.

Ana Júlia
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Minha esposa foi diagnosticada com HIV durante o pré-natal, eu também sou portador de HIV e com diagnóstico de TB ativa. Ela começou a ter queda de imunidade e emagrecimento, logo foi internada para investigação da TB. Foi orientada a iniciar tratamento, mas se recusou. Ao toque vaginal, tinha útero aumentado de volume e batimentos cardíacos fetais não audíveis. Os exames resultaram positivo para BK em PCR urinário, durante a gestação. Desde o início do pré-natal até o nascimento do bebê, ela só compareceu a cinco consultas e abandonou todos os tratamentos. Ela chegou ao centro obstétrico referindo dor no baixo-ventre, e foi realizado parto cesariano por sofrimento fetal agudo. Ela desenvolveu meningite tuberculosa, vindo a falecer logo em seguida. Devido a isto, me coloco a favor da internação compulsória, garantindo assim, a saúde do indivíduo, mesmo contra a sua vontade, afinal seria por um tempo determinado. No caso da minha esposa, que e recusou o tratamento, essa seria a medida a ser tomada, talvez eu estaria aqui com a minha família, agora.

Paulo Augusto
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O indivíduo que abandonou o tratamento no Posto de Saúde e não toma os medicamentos necessários para a cura da tuberculose, compromete não só a vida dele como também a de outras pessoas. A interrupção do tratamento faz com que a enfermidade fique mais resistente aos medicamentos, dificultando a cura deste paciente que, enquanto permanecer no seio da comunidade, continuará disseminando a tuberculose em estágio ainda mais grave e resistente a medicamentos e a falta de tratamento ocasiona o óbito do individuo. À medida que se requer tratamento ambulatorial compulsório para proteção do individuo constitui direito indisponível, como também a vida de outras pessoas que poderão ser contaminadas por esta grave doença. A continuidade do tratamento não pode ficar ao alvedrio do requerido, à medida que ele não pode dispor de sua vida, como também não pode comprometer a saúde de pessoas indeterminadas. Assim, se faz necessária a intervenção do Estado, através do Poder Judiciário, a fim de que o tratamento ambulatorial passe a ser compulsório, uma vez que voluntariamente ele tornou infrutífero.

Aloisio - Médico
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Para os pacientes, a internação não voluntária se apresenta como uma violação do direito da pessoa a escolher a forma como ela quer se tratar. Pacientes são privados do contato com a família, alguns locais confiscam os objetos pessoais dos pacientes e têm que aceitar a religião que rege o local. Os familiares que se opõem à internação não voluntária acreditam que essa não é a melhor forma de tratar uma pessoa que está doente. A internação em uma instituição fechada, em alguns casos, foi vista como o último recurso para o alívio do sofrimento da pessoa e da família. Os locais onde essas internações foram realizadas foram avaliados não pelo que oferecem, mas pelo resultado ao final do tratamento. Os usuários relataram situações onde se sentiram humilhados, expostos em suas fraquezas e tratados como crianças ou pessoas incapazes de fazer escolhas por si mesmas. Identificaram que, em alguns lugares, há diferença entre o usuário que foi internado por sua própria vontade e outro que não, mas que, com o passar do tempo, essas questões são esquecidas.

Yasmim
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Não considero recomendado optar como primeira escolha a internação compulsória. Existe uma diversidade enorme de tratamentos não compulsórios, como consultórios na rua, tratamentos ambulatoriais e CAPS, que podem ser priorizados antes de se chegar a uma indicação de um tratamento compulsório. Apesar da ampla implementação de modalidades de tratamento compulsório para dependência de drogas, não há avaliação sistemática das evidências científicas sobre a efetividade do tratamento compulsório. Além do fato de tirar esse paciente do seu convívio familiar, social e até de uma possibilidade de trabalho, se tornando uma experiência totalmente arbitrária. Se o paciente não tem o mínimo de motivação, de autonomia sobre o quadro dele, muitas vezes o benefício de uma internação é muito pequeno.

Gabriel Luca - Médico
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FB, 40 anos, vive há 10 anos nas construções abandonadas que acabam se tornando a residência de muitos moradores em situação de rua. Portador de HIV e com tuberculose, ele já estava com a saúde bastante debilitada quando foi encontrado por uma das equipes do Consultório na Rua. “O lixo e a sujeira eram alarmantes. Encontrei ele deitado e quase sem forças. Ele tinha abandonado o tratamento do HIV e a tuberculose estava bem avançada”, explica a auxiliar de enfermagem. Após a confirmação da doença, a intenção da equipe era de internar, já que a saúde estava muito debilitada pelas duas doenças. Mas diante da recusa do paciente, a equipe começou a ir diariamente ao local levar a medicação e acompanhá-lo ao Centro de Orientação e Aconselhamento para fazer os exames complementares e retomar o tratamento da Aids. No imóvel abandonado, que tem apenas luz elétrica, residem sete pessoas que são atendidas pelo Consultório na Rua. Além dele, um dos outros moradores foi diagnosticado com tuberculose.

Fabiana Barbosa - Elaboradores de Políticas Públicas

Nós nos tornamos mediadores entre os saberes tradicionais e recursos da medicina ocidental. Focamos no princípio da atenção diferenciada que se refere a uma distinção na qualidade dos serviços prestados a essa população, considerando as concepções, valores e práticas relativas ao processo saúde-doença, próprios do nosso povo indígena, a fim de evitar o risco elevado de abandono, reinfecção e surgimento de casos de tuberculose multirresistente. Cria-se a Série Educativa Saúde Indígena, uma forma de ampliar o conhecimento, para a adoção de novos hábitos com melhores escolhas e fortalecimento das ações de atenção básica dentro dos territórios indígenas. Foi idealizado o 1° episódio “Momento Saúde com o Distrito Sanitário Especial Indigena (DSEI)”, no qual o AIS aborda a tuberculose na língua materna. E com o intuito de tornar ainda mais efetiva a sensibilização para as ações de saúde. Ele também alerta os indígenas sobre a necessidade da identificação precoce da doença e atribui o êxito no acompanhamento à Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena (EMSI).

Anagé - AIS e Ação Social Indígena

INFO CARDSISSUE CARDS

Abandono ao tratamento

Porque é considerado abandono ao tratamento, se o paciente se sente melhor e os exames de controle de escarro dão negativo?

Paciente recalcitrante

Há um critério eticamente objetivo (protocolo, recomendação etc.) para aferir, em relação ao tratamento da TB, o limite de uma “desobediência insistente”?

Publico alvo para a internação compulsória

Como se determina o público-alvo a esse tipo de internação (compulsória)?

Tratamento

Por que razão os pacientes internados compulsoriamente precisam entender, ao mesmo tempo, a importância da adesão ao tratamento? Não se supõe aí a premissa de que ele não mais recalcitre?

Plano Nacional para o Fim da Tuberculose

Se o plano emergencial para o controle da tuberculose é aplicado desde 1996, o que justifica os altos índices de casos de Tuberculose em alguns municípios, como Almenara/MG?

Eficiência dos serviços de saúde

Se as medidas de prevenção ao tratamento compulsório dependem da eficiência dos serviços de saúde, qual o sentido em se propor, como “última saída”, o retorno obrigatório a esses mesmos serviços?

Ação do estado

A tuberculose é uma doença transmissível, afetando, sobretudo, as pessoas mais pobres e que vivem sob más condições de moradia. Nesse sentido, não teriam aqueles mesmos cidadãos o direito, também, de protestar, perguntando, então, onde estava o senso de justiça e proteção do Estado antes que, qualquer que seja a hipótese, pudessem ter sido contaminados?

Determinantes sociais da TB

Durante a pandemia de Covid-19, observa-se em nosso país que as determinantes sociais da tuberculose como pobreza, desnutrição, desemprego e más condições de moradia aumentaram. Diante desse contexto, como podemos garantir melhores condições de vida e acesso a informação entre a população atingida pelas determinantes sociais?

De quem é a culpa?

De quem é a culpa, Estado ou as pessoas que têm consigo a doença? Por que não articular com outros setores e a sociedade civil para produzir soluções que dê oportunidades de defesa da vida, ao invés de culpabilizar as pessoas pela doença?

Inexistência de atendimento clinico nas zonas rurais

Com o início do tratamento correto da tuberculose, o perigo de contágio cai praticamente a zero, além da cura ser mais rápida. No entanto, quando os pacientes abandonam o tratamento, eles voltam a ter manifestações clínicas da doença e podem desenvolver a resistência da bactéria. Ao considerar que em sua maioria as comunidades rurais não possuem atendimento médico periódico, como garantir o tratamento compulsório?

Transmissão do bacilo

A TB é provocada pelo bacilo Mycobacterium tuberculosis que, quando exalado por aerossóis provenientes de tosse, espirro ou fala ao ambiente pode ser transmitido a outra pessoa sadia ao inalar esses aerossóis, levando-a ao risco de desenvolver a doença.

Conceito de DOTS

O DOTS é traduzido como Tratamento de Curta Duração Diretamente Observado ou simplesmente Tratamento Supervisionado. O tratamento supervisionado significa uma forma de se administrar os medicamentos sem mudanças no esquema terapêutico do paciente.

Tratamento

A Tuberculose é uma doença que tem cura, a partir de um tratamento de 6 meses, oferecido gratuitamente pelo SUS.

Perigo de contágio

Com o início do tratamento correto, o perigo de contágio cai praticamente a zero em aproximadamente 15 dias porque os bacilos já estão fracos e não contaminam mais as pessoas. No entanto, todas as pessoas que moram na mesma casa que o doente de tuberculose precisam ser examinadas porque elas podem ter sido infectadas antes do começo do tratamento do doente. O doente pode levar uma vida normal, mesmo durante o tratamento.

Abandono ao tratamento

Quando o paciente abandona o tratamento, ele volta depois de um período de tempo a ter as manifestações clínicas da doença e pode desenvolver resistência à bactéria. Quando isso ocorre, o tratamento que seria de 6 meses passa a ser de 24 meses.

Medicamento contra a TB

Os antibióticos são medicamentos ativos contra TB, que podem causar alguns efeitos indesejáveis. Esses efeitos são frequentes e, na maioria das vezes, o médico tem condição de contorná-los sem mudar as drogas prescritas.

Formas de contaminação contra a TB

A vacina BCG intradérmica protege ainda mais contra a TB. As pessoas têm menor risco de adoecer. Não é necessário o doente se afastar da família, desde que tome a medicação corretamente. Não há perigo de contágio da TB pelo beijo, abraço ou relações sexuais. Não é necessário separar utensílios tais como copos, pratos, toalhas e outros objetos. A pessoa com TB pode comer de tudo, sem restrições, devendo reduzir ao máximo o fumo e bebidas.

Pacientes ofertados com TDO

O tratamento supervisionado deve ser oferecido a todos os pacientes e não somente para os que aparentemente têm maior chance de abandonar o tratamento, como os alcoólatras, doentes que abandonaram o tratamento anteriormente, pessoas que têm dificuldades de compreender as orientações, entre outros. O tratamento supervisionado é a estratégia recomendada pela OMS para aumentar a adesão ao tratamento da tuberculose.

Pilares para o fim da TB

O PNCT foi criado para alcançar as metas definidas pela OMS que é a “redução do coeficiente de incidência e mortalidade por TB para menos de 1/100 mil habitantes”. Com o propósito de encerrar a epidemia global da TB, foi lançado o Plano Estadual pelo Fim da Tuberculose composto por 3 pilares: Prevenção e cuidado integrado centrados na pessoa com TB; Políticas arrojadas e sistemas de apoio; e Intensificação da pesquisa e inovação.

Pacientes em penitenciária

Os pacientes em penitenciária, quando apresentam suspeita, passam pelo raio-X e baciloscopia. Caso o resultado seja positivo, o paciente fica isolado por 15 dias por ainda ser bacilífero. O índice nessas situações é maior porque, em celas projetadas para em média 5 pessoas, se instalam cerca de 25 pessoas. Sendo assim, uma pessoa contaminada transmite a toda à cela. Antigamente, não aceitava-se um tuberculoso na cela, hoje aceita-se.

Consultório de Rua

O Consultório de Rua tem modelo na Saúde da Família (PSF), composto por equipes que vão ao território em que se encontra população em situação de rua para fazer atendimento clínico. Esse grupo tem o olhar de que a população não tem esse atendimento à saúde, porque aquelas pessoas que fazem o acompanhamento estavam focadas apenas na droga. E se entende que nem todo o morador de rua é usuário de droga, e nem todo usuário de droga é morador de rua.

Influência da sociedade civil

Para se ter políticas públicas eficazes é necessário envolver quem está na ponta, quem chega onde a gestão não chega. Na favela, por exemplo, o líder comunitário chega a essa população, e assim as políticas públicas podem apoiar o enfrentamento das doenças, nesse caso, a tuberculose.

O SANAR

A Tuberculose afeta muitos usuários de drogas, uma vez que a TB se propícia da baixa imunidade ocasionada pelos alucinógenos aos utentes. O SANAR (Programa de enfrentamento a doenças negligenciadas) frisa o TDO a fim de extinguir o abandono ao tratamento mesmo que o indivíduo sinta uma melhora, visto que, o tratamento da TB não deve ser interrompido, pois regride em sua forma mais grave, isto é, desenvolve a bactéria multirresistente.

Aparelho GeneXpert

O aparelho GeneXpert possibilita a velocidade no diagnóstico, uma vez que indica se o paciente é positivo ou negativo, se o índice de TB é baixo ou alto e se ele é ou não resistente à Rifampicina. Assim, já é possível iniciar o tratamento correto. No método tradicional, para descobrir se o paciente é resistente, precisa-se de um meio de cultura e esperar cerca de 60 dias para ser liberado e para o antibiograma.

Amostras para análise

As amostras para análise da tuberculose são recolhidas no PSF que tiver o programa da TB implantado. As amostras chegam ao laboratório, se faz a vistoria do material para saber se está adequado à máquina. Em seguida, é encaminhado para o centro de referências para análise em outras drogas para fornecer um respaldo mais preciso ao médico sobre o tratamento desse paciente.

Notificação no SINAN

Todo caso de TB deve ser notificado no SINAN (Sistema de Informação de Agravos), cuja ficha apresenta vários indicadores (idade, situação - caso novo ou abandono, data diagnóstico, medicamento, pessoas próximas, contato examinado, se fez baciloscopia, raio X, cultura, outros) que são monitorados e guarda informações exatas sobre a determinada doença no país.

Chegada dos bacilos da TB

Os indígenas viviam na selva e então chegaram os portugueses ao Brasil e trouxeram os bacilos da TB. Os indígenas brasileiros não tinham defesa contra o bacilo, surgindo assim, a Peste Branca que levou à morte de milhares de indígenas no país na época da Colonização.

Agente Comunitário de Saúde (ACS) e Agente Indígena de Saúde (AIS)

O ACS nas aldeias é AIS responsável por identificar os sintomáticos respiratórios, acompanhar a tomada diária de medicação, e questões para promoção da qualidade de saúde. A diferença entre a cultura do ACS e AIS é o dilema cultural versus medicina dos brancos. Algumas doenças são consideradas dos brancos, então precisam ser tratadas pela medicina do branco. O agente comunitário é peça fundamental para que saúde e assistência andem juntas.

Coordenação de Habitação de Interesse Social da Área Metropolitana – CHISAM

O governo Federal, através do CHISAM tem o lema "demolir para construir". A “hereditariedade” da TB é a condição social, a transmissão da doença está condicionada ao estilo de vida, trabalho e habitação. Onde a TB está instalada é nas cidades de maior intensidade populacional. A propagação da doença é muito maior onde a condição de vida é precária. A “hereditariedade” é uma situação social, porque o que se reproduz são as condições de vida.

Condicionantes da TB

Condições precárias de vida como vivência em barraco fechado, com pouca circulação de ar, em um ambiente que não há encanação de água e condição financeira odiosa são alguns fatores que contribuem para a transmissão da doença. Não há como pensar no controle da tuberculose sem uma política de habitação.

Metabolismo Social (MS) e Metabolismo Biológico (MB)

O MS está associado às condições sociais das pessoas e o modo como essas predispõem a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco afetando a saúde do indivíduo e coletividade. O impacto e a vulnerabilidade estão relacionados aos determinantes biológicos que interagem com as consequências dos processos de estratificação social a partir das condições de ordem política, social, econômica, cultural, étnico-raciais e comportamentais.

Densidade

A densidade é uma variável que está relacionada com a produção da TB porque quanto maior a taxa de contato social no lugar onde tem bacilo circulando, numa condição onde os indivíduos têm alimentação pouco saudável, desgaste físico e condições de vida precária, maior será a taxa de transmissão e infecção pela doença.

Adoecimento

O paciente com tuberculose pode apresentar dor no peito, tosse crônica, febre, perda de apetite, fadiga, entre outros. Mas são todas as pessoas que se infectam por tuberculose que adoecem?

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